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Haftung bedeutet Verantwortlichkeit und die Folgen für einen Schaden zu tragen, der schuldhaft verursacht, objektiv vorhersehbar und potentiell abwendbar war.
TopStrafrechtliche Haftung bedeutet, daß der Arzt ein derartiges - im Strafgesetzbuch geregeltes - Fehlverhalten gesetzt hat, welches zu einem Strafprozess und möglicherweise zu einer strafgerichtlichen Verurteilung führt.
Zivilrechtliche Haftung bedeutet, dass der Arzt für sein Fehlverhalten zur Leistung von Schadenersatz verurteilt wird.
Die zivilrechtliche Haftung ist im Gegensatz zur strafrechtlichen Haftung mit einer Ärztehaftpflichtversicherung abdeckbar.
Es gibt weder eine gesetzliche noch eine standesrechtliche Verpflichtung zum Abschluss einer Ärztehaftpflichtversicherung. Es ist aber unbedingt anzuraten, eine solche Versicherung abzuschließen.
Topa) Eintritt eines Schadens:
Unter Schaden versteht das ABGB in § 1293 jeden Nachteil, der jemandem an Vermögen, Rechten oder seiner Person zugefügt worden ist.
Das ABGB kennt insofern einen differenzierten Schadensbegriff, als Art und Umfang der Ersatzpflicht einerseits vom Entstehungsgrund (Vertrag bzw. unerlaubte Handlung), andererseits aber auch vom Grad des Verschuldens des Schädigers abhängig ist.
Im Arzthaftungsrecht ist die zentrale Norm § 1325 ABGB, nach welcher bei Körperverletzung der Schädiger die Heilungskosten, den Verdienstentgang (inklusive künftig entgehenden Verdienst) und Schmerzensgeld zu leisten hat. Daneben kann gem. § 1326 ABGB bei Eintreten einer Verunstaltung und dadurch bedingter Verhinderung des besseren Fortkommens eine Entschädigung begehrt werden.
Hat der verantwortliche Arzt oder der Krankenhausträger den Tod des Patienten zu verantworten, stehen nach § 1327 ABGB nicht nur die damit anfallenden Kosten (Begräbnis), sondern den unterhaltsberechtigten Hinterbliebenen auch Unterhalt zu.
b) Kausalität zwischen Schaden und schädigendem Ereignis:
Eine Schadenszufügung ist dann kausal, wenn die Handlung oder Unterlassung des Schädigers nicht weggedacht werden kann, ohne daß nicht gleichzeitig auch der Schaden entfallen würde. Das schädigende Ereignis ist somit eine "conditio sine qua non", also eine notwendige Bedingung für den eingetretenen Schaden. Wenn das rechtswidrige Verhalten in einer Unterlassung besteht, dann ist es nur dann kausal, wenn die Vornahme einer bestimmten Handlung den Eintritt des Erfolges verhindert, oder doch weniger wahrscheinlich gemacht hätte.
Es kann aber auch unklare Verursachungszusammenhänge geben. Dann geht der OGH von einer Schadensteilung aus:
OGH 7.11.1995, 4 Ob 554/95-JBl 1996, 181: - "Perinatale Asphyxie"
Der Kläger wies bei seiner Geburt eine perinatale Asphyxie auf. Dadurch kam es zu Hirnblutungen und in der Folge zu cerebralen Anfällen mit BNS-Krämpfen, weiters zu schweren psychomental-motorischen Entwicklungsrückständen. Der Kläger wird zudem lebenslang blind sein.
Als Ursachen dafür kommen entweder eine schwere Plazentainsuffizienz der Mutter oder die zweifach straffe Nabelschnurumschlingung bei der Geburt des Klägers in Frage.
Die Mutter, die schon bei einer früheren Geburt an Plazentainsuffizienz gelitten hatte, wurde nur kurzzeitig stationär aufgenommen. Sie wurde auch nicht, wie üblich bei solchen Risikoschwangerschaften, mehrfach täglich mittels CTG untersucht, sondern nur ein einziges Mal. Außerdem wurden ihre pathologischen Befunde nicht aufbewahrt, sondern vernichtet. Hinzu kommt, dass sie ein einziges Mal vom Oberarzt untersucht und viel zu früh entlassen wurde.
Der Kläger verlangt 1,5 Millionen Schilling Schmerzengeld.
2. Den Spitalsärzten sind eine Reihe von Fehlern anzulasten. Unsicher ist allerdings, ob ihr Fehlverhalten für den eingetretenen Schaden beim Kläger ursächlich war.
3. Ursächlich könnte auch die straffe Nabelschnurumschlingung sein, die der Kläger als "Zufall" selbst zu vertreten hätte. Es liegt somit ein Fall der Konkurrenz von Behandlungsfehlern und Zufall vor.
4. Der OGH folgt der Lehre Bydlinskis und Koziols, die in solchen Fällen den Schaden nach dem Grad der Wahrscheinlichkeit zwischen dem Schädiger und dem Geschädigten aufteilen. Der OGH hält diese Aufteilung für ein Gebot der Gerechtigkeit. Andernfalls würde der Schaden bei einer ganz geringfügigen größeren oder kleineren Überzeugung von der Ursächlichkeit des einen oder anderen Grundes dem Schädiger oder dem Geschädigten allein auferlegt werden. Die Aufteilung nach der Wahrscheinlichkeit führe im gegenständlichen Fall zu einer Teilung 50 : 50.
c) Rechtswidrigkeit des Verhaltens:
Rechtswidrig ist ein Verhalten, das entweder gegen Gebote oder Verbote der Rechtsordnung oder gegen die guten Sitten (§ 1295 Abs.2 ABGB) verstößt. Diese Gebote und Verbote ergeben sich aus konkreten Verhaltensnormen (Schutzgesetze), aus dem Schutz absoluter Rechte, aus Rechtsgeschäften (z.B. Verträgen) oder aus dem vor- und nachvertraglichen Kontakt.
Im Bereich der Arzthaftung ist vor allem der Schutz absoluter Rechte, insbesondere des Rechts auf körperliche Integrität, von maßgeblicher Bedeutung.
d) Verschulden muss vorliegen (Vorsatz oder Fahrlässigkeit):
Schuldhaft ist ein Verhalten, wenn dieses vermieden hätte werden sollen und auch vermieden hätte werden können. Ob dieser Vorwurf berechtigt ist, hängt von den persönlichen Eigenschaften des Schädigers ab. Rechtswidriges Verhalten darf ihm nur dann vorgeworfen werden, wenn er nach seinen subjektiven Fähigkeiten in der Lage war, die Rechtswidrigkeit seines Verhaltens zu erkennen und sich dementsprechend zu verhalten.
Nach den §§1294, 1297 und 1299 ABGB ist allerdings ein objektiver Maßstab anzulegen, soweit der Grad der Aufmerksamkeit, des Fleißes und - im Bereich der Arzthaftung - der erforderlichen fachlichen Kenntnisse zu beurteilen ist.
§ 1294 ABGB unterscheidet zwischen Vorsatz, wenn dem Schädiger die Rechtswidrigkeit bewusst ist, er den schädlichen Erfolg vorhersieht und seinen Eintritt billigt, und Fahrlässigkeit, wenn der Schädiger die gehörige Sorgfalt außer Acht läßt.
Man unterscheidet zwischen leichter und grober Fahrlässigkeit.
Von leichter Fahrlässigkeit spricht man dann, wenn das Verhalten auf einen Fehler beruht, der gelegentlich auch einem sorgfältigen Menschen unterläuft.
Grobe Fahrlässigkeit liegt hingegen vor, wenn die Sorgfaltswidrigkeit so schwer ist, dass sie einem ordentlichen Menschen in dieser Situation keinesfalls unterläuft.
Es geht also bei der Fahrlässigkeit um die Sorgfaltspflicht, die auch in § 49 Ärztegesetz als Berufspflicht des Arztes genannt ist.
Im Zusammenhang mit der Sorgfaltspflicht ist auch noch auf § 1299 ABGB zu verweisen.
§ 1299 ABGB
"Wer sich zu einem Amte, zu einer Kunst, zu einem Gewerbe oder Handwerke öffentlich bekennt; oder wer ohne Not freiwillig ein Geschäft übernimmt, dessen Ausführung eigene Kunstkenntnisse, oder einen nicht gewöhnlichen Fleiß erfordert, gibt dadurch zu erkennen, dass er sich den notwendigen Fleiß und die erforderlichen, nicht gewöhnlichen, Kenntnisse zutraue; er muß daher den Mangel derselben vertreten."
Der Sorgfaltsmaßstab, der dem § 1299 ABGB unterstehenden Berufsgruppen - insbesondere der Ärzte - ist im Vergleich zu sonstigen Personen insofern strenger, als die Ärzte auf Grund besonderer Kenntnisse Tätigkeiten ausführen, die mit besonderen Gefahren verbunden sind. Es handelt sich somit um einen sog. "gefahrengeneigten Beruf".
Während sich der allgemeine Sorgfaltsmaßstab des § 1297 ABGB an den gewöhnlichen Fähigkeiten des "ordentlichen Durchschnittsmenschen" orientiert, muss nach § 1299 ABGB für außergewöhnlichen Fleiß bzw. außergewöhnlichen Kenntnisse eingestanden werden. Entscheidend dabei ist der Leistungsstandard der betreffenden Berufsgruppe, was bedeutet, daß innerhalb dieser Berufsgruppe die Fähigkeiten des durchschnittlichen Fachmannes aus dem jeweiligen Fachgebiet maßgebend sind.
Es wird also zur Beurteilung, ob eine Verletzung der Sorgfaltspflicht vorliegt, der Durchschnittsarzt als Vergleich herangezogen.
Dazu folgendes OGH-Urteil:
OGH 16.3.1989, 8 Ob 525, 526/88 - SZ 62/53: "Feuchtwarze"
Der Kläger litt an einer stecknadelgroßen Feuchtwarze auf der Penisspitze. Der zweitbeklagte Urologe stellte eine Harnröhrenentzündung, einen Wasserbruch und eine Prostatitis fest. Da der Zweitbeklagte auf Urlaub gehen wollte, nahm er die Operation vor, obwohl die Entzündung noch nicht abgeklungen war. Der Urologe entfernte dabei die Feuchtwarze mit einer Nadelelektrode und koagulierte die verletzten Blutgefässe. Da er noch eine zweite kleine Feuchtwarze entdeckte, reserzierte er diese.
Der Patient hatte im Anschluss daran große Schmerzen und konnte nicht urinieren. Nach sechsmaligen Versuchen konnte ein besonders dünner Katheder gesetzt werden, der große Schmerzen verursachte, aber den Urin nicht abfließen ließ. Der Kläger wurde zu früh entlassen, der Urologe fuhr auf Urlaub ohne einen Vertreter zu nennen. Der Kläger bekam 39° Fieber, sein Glied wurde ein "eitriger blutiger Klumpen". Er musste ins LKH eingeliefert und mehrfach operiert werden. Er wird künftig zu keinem Geschlechtsverkehr mehr in der Lage sein. Er klagte die Krankenanstalt, an der er operiert wurde und den Urologen.
Der OGH führte aus:
2. Eine Behandlung muss entsprechend den Grundsätzen der medizinischen Wissenschaft und den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgen. Ein Arzt handelt dann nicht fahrlässig, wenn die von ihm gewählte Behandlungsmethode einer Praxis entspricht, die von angesehenen, mit dieser Methode vertrauten Medizinern anerkannt ist, selbst wenn ebenfalls kompetente Kollegen eine andere Methode bevorzugt hätten.
3. Anders wäre es, wenn ein gewichtiger Teil der medizinischen Wissenschaft und Praxis eine bislang akzeptierte Behandlungsmethode für bedenklich halten würde.
4. Der Kläger muss das Entstehen seines Gesundheitsschadens durch das Verhalten des Arztes überwiegend im Sinne eines hohen Grades wahrscheinlich machen.
5. Der ärztliche Gutachter hatte im vorliegenden Fall festgestellt, dass man Feuchtwarzen "primär" koagulieren müsse und "eher nicht" reserzieren dürfe. Außerdem sei die frühe Entlassung "ungünstig" gewesen und man hätte den Patienten nachher noch "anschauen müssen". Alle diese Aussagen waren dem OGH zuwenig eindeutig. Er verlangte eine Ergänzung des Gutachtens.
TopGrundsätzlich haftet der Arzt auch für sein Personal, wobei die Rechtsgrundlage dafür § 1313a ABGB ist:
"Wer einem andern zu einer Leistung verpflichtet ist, haftet ihm für das Verschulden seines gesetzlichen Vertreters sowie der Personen, deren er sich zur Erfüllung bedient, wie für sein eigenes".
Die Haftungsfrage wird besonders augenfällig bei der in der modernen Medizin vorherrschenden Arbeitsteilung. Hier gilt der Vertrauensgrundsatz, also das Aufeinander-Verlassen-Können.
a) die horizontale Arbeitsteilung unter Mitarbeitern mit gleichem Ausbildungsgrad (etwa mehrere an einer Operation beteiligte Fachärzte) und
b) vertikale Arbeitsteilung (beispielsweise FA f.Chirurgie auf der einen, Operationsschwester auf der anderen Seite).
Im Bereich der horizontalen Arbeitsteilung können Angehörige eines Teams grundsätzlich auf das ordnungsgemäße Verhalten der anderen vertrauen. Ein Anästhesist kann daher auf die Richtigkeit der internistischen OP-Freigabe vertrauen.
Wenn allerdings ein Angehöriger eines Teams von gleichrangigen Mitarbeitern auf Grund konkreter Umstände des Einzelfalls das Verhalten eines Kollegen als unklar oder zweideutig erkennt, so verliert der Vertrauensgrundsatz seine Bedeutung. Der Anästhesist, der im EKG unklare Abweichungen erkennt, darf dann nicht auf den kardialen Befund des Internisten vertrauen.
Im Bereich der vertikalen Arbeitsteilung kommt dem Vertrauensgrundsatz eine wesentlich geringere Bedeutung zu. Angehörige verschiedener Verkehrskreise verantworten nur die ihnen jeweils obliegende Sorgfaltspflicht, wobei den Vertretern der höheren Stufen gegenüber den Angehörigen der niedrigeren Stufen Anordnungs- und Überwachungspflichten zukommen.
Bei dieser Form der Arbeitsteilung ist ganz wichtig, daß dem Teamchef die Verpflichtung zukommt, sich zu vergewissern, welche Fähigkeiten wer in dem Team besitzt, um bei allfälligen Abweichungen einzugreifen.
TopSoweit Ärzte und andere Hilfspersonen als Dienstnehmer im Sinne des Dienstnehmerhaftpflichtgesetzes tätig werden und hieraus Schadenersatzansprüche durch den Dienstgeber erfüllt werden, gelangt für allfällige Regressansprüche des Dienstgebers gegen den Dienstnehmer das Dienstnehmerhaftpflichtgesetz zur Anwendung. Danach entfällt die Haftung des Dienstnehmers bei entschuldbarer Fehlleistung und weiters besteht das richterliche Mäßigungsrecht.
TopDieser Begriff bedeutet, dass nicht nur dem Arzt die Sorgfaltspflicht für seine ärztliche Tätigkeit zukommt, sondern auch dem Spitalsträger. Dieser hat die personelle und ausstattungsmäßige Infrastruktur so zu gestalten, dass vorhersehbare Krankheitsfälle behandelt werden können.
"(1) Der ärztliche Dienst muss so eingerichtet sein, dass
1. ärztliche Hilfe in der Anstalt jederzeit sofort erreichbar ist;
2. in Zentralkrankenanstalten uneingeschränkt eine Anwesenheit von Fachärzten aller in Betracht kommenden Sonderfächer gegeben ist;
3. in Schwerpunktkrankenanstalten jedenfalls in Abteilungen und Organisationseinheiten für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Chirurgie, Innere Medizin, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Kinder- und Jugendheilkunde, Psychiatrie und Unfallchirurgie ein Facharzt des betreffenden Sonderfaches in der Anstalt dauernd anwesend ist; im übrigen kann im Nacht- sowie vorübergehend im Wochenend- und Feiertagsdienst von einer ständigen Anwesenheit von Fachärzten der sonst in Betracht kommenden Sonderfächer abgesehen werden, wenn statt dessen eine Rufbereitschaft eingerichtet ist;
4. in Standardkrankenanstalten im Nacht- und Wochenend- und Feiertagsdienst jederzeit eine sofortige notfallmedizinische Versorgung durch einen in der Krankenanstalt anwesenden Facharzt aus den Sonderfächern Anästhesiologie und Intensivmedizin oder Chirurgie oder Innere Medizin oder Unfallchirurgie gewährleistet ist sowie eine Rufbereitschaft von Fachärzten der jeweiligen sonst in Betracht kommenden Sonderfächer gegeben ist; im übrigen müssen auch in Standardkrankenanstalten Fachärzte der in Betracht kommenden Sonderfächer in der Anstalt dauernd anwesend sein;
5. in Krankenanstalten in der Betriebsform selbständiger Ambulatorien für physikalische Therapie, in denen keine Turnusärzte ausgebildet werden, kann anstelle einer dauernden ärztlichen Anwesenheit der ärztliche Dienst so organisiert sein, dass ärztliche Hilfe jederzeit erreichbar ist und durch regelmäßige tägliche Anwesenheiten die erforderliche Aufsicht über das in Betracht kommende Personal nach dem Krankenpflegegesetz, zuletzt geändert durch das Bundesgesetz BGBl.Nr.872/1992, sowie nach dem Bundesgesetz über die Regelung der gehobenen medizinisch-technischen Dienste (MTD-Gesetz), BGBl.Nr.460/1992 idF BGBl.Nr.327/1996, gewährleistet ist;
6. die in der Krankenanstalt tätigen Ärzte sich im erforderlichen Ausmaß fortbilden können;
7. in Krankenanstalten bzw. Organisationseinheiten, die als Ausbildungsstätten oder Lehrambulatorien anerkannt sind, die Ausbildung der Turnusärzte gewährleistet ist."
(BGBl.1996/751)
In diesem Zusammenhang ist seit 1.1.1997 auch der letzte Satz des § 2 Abs.3 Ärztegesetz zu sehen. Dieser lautet:
"Sofern krankenanstaltenrechtliche Organisationsvorschriften keine dauernde Anwesenheit eines Facharztes erfordern, können Turnusärzte, die bereits über die entsprechenden Kenntnisse und Fertigkeiten verfügen, vorübergehend auch ohne Aufsicht eines für die Ausbildung verantwortlichen Facharztes tätig werden."
(BGBl 1996/752)
Diese beiden Bestimmungen des KrankenanstaltenG und ÄrzteG haben bekanntlich im vergangenen Herbst zu einiger politischer Unruhe geführt. Tatsache ist jedoch, dass damit die Rufbereitschaft gesetzlich zugelassen wurde.
Was bedeutet dies jetzt für das Kapitel des Organisationsverschuldens?
Im Anwendungsbereich der Neufassung stellt der Turnusarzt-Einsatz per se keine Schutzgesetzverletzung mehr dar. Es wird auf folgende Umstände besonders ankommen:
- Zum Einsatz gelangen dürfen keineswegs alle Turnusärzte, sondern nur solche, die bereits über die für den konkreten Einsatz erforderlichen entsprechenden Kenntnisse und Fähigkeiten verfügen.
Setzt der Träger der Krankenanstalt Turnusärzte ein, die diesem Standard nicht entsprechen, trifft ihn nach wie vor eine Haftung wegen Organisationsverschuldens.
Dem jeweiligen noch nicht entsprechend erfahrenen Turnusarzt wird Übernahmsfahrlässigkeit vorzuwerfen sein, wenn er sich für selbständige Tätigkeiten einsetzen lässt, denen er noch nicht gewachsen ist, außer es liegt ein Notfall vor (§1299 ABGB).
Man wird also in Zukunft zwischen zwei Gruppen von Turnusärzten zu unterscheiden haben, und zwar
- Anfänger, die sich zum vorübergehend selbständigen Einsatz gem. § 2 Abs.3 ÄrzteG (neu) keinesfalls eignen und
- Fortgeschrittene, die im Einzelfall bereits über die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für den vorübergehend selbständigen Einsatz verfügen.
Besonderes Augenmerk wird in diesem Zusammenhang im Rahmen der Ausbildung darauf zu legen sein, den Turnusarzt im regulären Spitalsbetrieb unter Anleitung und Aufsicht des ausbildenden Arztes vor allem mit jenen Aufgaben und Herausforderungen vertraut zu machen, die ihm im Rahmen der vorübergehend selbständigen Tätigkeit (während der Facharzt in Rufbereitschaft ist) begegnen können.
Nur dann, wenn der jeweils ausbildende Arzt (der dafür die Verantwortung übernehmen muss) bestätigen kann, dass der betreffende Turnusarzt entsprechende Situationen unter Anleitung und Aufsicht bereits gemeistert hat, wird man ohne Organisationsmangel einen solchen Turnusarzt iS des § 2 Abs.3 ÄrzteG (neu) vorübergehend selbständig einsetzen dürfen.
Zur Verantwortung des ausbildenden Arztes, einen Turnusarzt für entsprechend geeignet zu erklären, kommt in jedem Fall die Eigenverantwortung des betreffenden Turnusarztes, der auch selbst beurteilen muss, ob er sich die Übernahme des entsprechenden Dienstes bereits zutraut. Wenn ein Turnusarzt, dessen Chef sich hinsichtlich der Beurteilung des Ausbildungsstandes des Turnusarztes geirrt hat, selbst weiß, dass er den Aufgaben des selbständigen Dienstes noch nicht gewachsen ist und der sich trotzdem darauf einlässt, handelt fahrlässig (Übernahmsfahrlässigkeit).
- Verfügt der Turnusarzt über die vom Gesetz geforderten "entsprechenden Kenntnisse und Fertigkeiten", handelt es sich also um einen Fortgeschrittenen, so hat er im Rahmen des gesetzmäßigen Einsatzes gem. § 2 Abs.3 ÄrzteG (neu) vorübergehend eine Position wie ein zur selbständigen Berufsausübung berechtigter Arzt - es trifft ihn in diesem Zusammenhang dann für sein Verhalten auch die volle Haftung.
Es werden sich für diesen Turnusarzt insbesondere folgende Konfliktsituationen ergeben:
- Beurteilung der Frage, ob der Fall jedenfalls auch von ihm allein gemeistert werden kann;
- Beurteilung der Frage, ob der Fall ein Zuwarten bis zum Einlangen des in Rufbereitschaft befindlichen Facharztes zulässt (dies insbesondere unter Berücksichtigung der gegebenen Verkehrs- und Witterungsverhältnisse, insbesondere aber auch unter Bedachtnahme auf das mögliche gleichzeitige Auftreten mehrerer Notfälle);
- Beurteilung der Frage, ob der Fall die sofortige Transferierung des Patienten (oder Weiterverweisung des Aufnahmewerbers) auf eine Spezialstation bzw. in eine Spezialklinik erfordert;
- Beurteilung der Frage, ob ein derart dringender Notfall vorliegt, der den Turnusarzt in dem Fall zwingt, auch in Bereichen tätig zu werden, für die sein Ausbildungsstand keinesfalls hinreicht, weil zur Wahrung des Wohles des Patienten die sofortige Intervention des präsenten Turnusarztes in jedem Fall (ohne Rücksicht auf seinen Ausbildungsstand) angezeigt ist.
In den ersten drei Fällen wird sich der Turnusarzt bei Fehleinschätzungen voll verantwortlich machen und unter Umständen auch Übernahmsfahrlässigkeit zu vertreten haben, z.B. wenn er sich in einem Fall, in dem ein Zuwarten bis zum Eintreffen des Facharztes objektiv vertretbar gewesen wäre, selbst ans Werk gemacht und dabei überschätzt hat.
Nur bei Vorliegen des echten, dringlichen Notfalles, der eine sofortige ärztliche Intervention in jedem Fall erfordert, wird den Turnusarzt der Vorwurf, er habe sich auf ein Gebiet begeben, das er noch nicht meistern konnte, nicht treffen (arg. aus §1299 ABGB "ohne Not").
- In jedem Fall ist es meiner Meinung nach unerlässlich, im Rahmen des Abschlusses des Krankenhausaufnahme- und Behandlungsvertrages den Patienten darüber aufzuklären, dass er sich in die Behandlung einer Krankenanstalt begibt, in der nicht rund um die Uhr sofort fachärztlicher Dienst zur Verfügung steht. Der Patient muss auf die daraus folgenden Risken schonungslos hingewiesen werden!
Zweckmäßig wäre es auch, den Patienten vorweg auf mögliche, aus dem selbständigen Turnusarzteinsatz resultierende Schadenersatzansprüche verzichten zu lassen. Ein solcher Verzicht wäre gem. §6 Abs.1 Z 9 KSCHG jedenfalls betreffend Fälle des leichten Verschuldens zulässig und wirksam.
Es ist im Interesse der Turnusärzte zu fordern, dass die Träger der betreffenden Krankenanstalten die Patienten im Zuge des Vertragsabschlusses einerseits entsprechend aufklären und andererseits dafür Sorge tragen, dass es zu den erwähnten Verzichtserklärungen kommt. Dafür bieten sich insbesondere die bei Abschluss des Krankenhausaufnahme- und Behandlungsvertrages üblicherweise verwendeten Formulare an, wobei allerdings darauf zu achten wäre, dass sich ein deutlicher Hinweis auf die Verzichtserklärung vor der Unterschrift des Patienten findet. Die Klausel darf für den Patienten nicht versteckt und überraschend im Formular verborgen werden (§ 864a ABGB).
Top"Ein dem Spitalsarzt anzulastendes Fehlverhalten, für welches der Krankenhausträger dem Patienten als Partner des abgeschlossenen Behandlungsvertrages zu haften hat, liegt dann vor, wenn der Arzt nicht nach Maßgabe der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung vorgegangen ist oder die übliche Sorgfalt eines ordentlichen pflichtgetreuen Durchschnittsarztes in der konkreten Situation vernachlässigt hat.
Der mit dem Arzt oder dem Träger eines Krankenhauses abgeschlossene Behandlungsvertrag umfaßt auch die Pflicht, den Patienten über Art und Schwere sowie über die möglichen Gefahren und schädlichen Folgen der Behandlung oder ihrer Unterlassung zu unterrichten. -
Jede ärztliche Heilbehandlung, die mit einer Verletzung der körperlichen Integrität verbunden ist, ist als Körperverletzung und damit als Verletzung eines absolut geschützten Rechtsgutes zu werten und somit rechtswidrig, weshalb erst die Zustimmung des Patienten den rechtswidrigen Eingriff zu rechtfertigen vermag. -
Auf typische Risiken einer Operation ist ganz unabhängig von der prozentmäßigen statistischen Wahrscheinlichkeit, also auch bei einer allfälligen Seltenheit ihres Eintrittes, hinzuweisen. Für den Fall der Verletzung der Aufklärungspflicht trifft den Arzt bzw. den Krankenhausträger die Beweislast dafür, daß der Patient auch bei ausreichender Aufklärung die Zustimmung zur Operation erteilt hätte."
(Dies hat der OGH in seinem Urteil vom 31.1.95 festgestellt, 4 Ob 509/95)
In diesem Urteil gibt es mehrere grundsätzliche Bemerkungen, wir Juristen sprechen von Leitsätzen, die einerseits das bisher Gesagte unterstreichen bzw. wiederholen und andererseits zur Aufklärung wesentliche Aussagen treffen:
a) der Behandlungsvertrag wird zwischen dem Patienten und dem Krankenhausträger abgeschlossen.
b) Ein ärztliches Fehlverhalten liegt dann vor, wenn der Arzt die übliche Sorgfalt eines ordentlichen pflichtgetreuen Durchschnittsarztes vernachlässigt hat.
c) Der Behandlungsvertrag umfaßt auch die Pflicht, den Patienten aufzuklären.
d) Jede ärztliche Heilbehandlung ist als Körperverletzung zu werten, und somit rechtswidrig, diese Rechtswidrigkeit wird erst durch die Zustimmung des Patienten aufgehoben.
e) Auf typische Operationsrisiken ist unabhängig von der statistischen Wahrscheinlichkeit hinzuweisen.
f) Wenn nicht aufgeklärt wurde, dann kommt es zu einer Beweislastumkehr, und zwar hat der Arzt bzw. der Krankenhausträger zu beweisen, daß der Patient auch bei ausreichender Aufklärung die Zustimmung zur Operation erteilt hätte.
Die Aufklärungsverpflichtung wird, wenn man die Judikatur des OGH verfolgt, in der Zwischenzeit zum zentralen Thema der Arzthaftung, weshalb hier zu diesem Thema noch einige Bemerkungen angebracht werden sollen:
Den Arzt trifft als Teil der Heilbehandlung die Pflicht, den Patienten über Art und Schwere sowie über die möglichen Gefahren und schädlichen Folgen der Behandlung oder ihrer Unterlassung, sowie darüber zu unterrichten, daß daneben auch noch andere, weniger gefährliche, wenngleich vielleicht länger dauernde Behandlungsmethoden Erfolgsaussichten haben.
Aufklärungspflichten bestehen nicht nur dann, wenn die Einwilligung des Patienten zur Durchführung einer ärztlichen Heilbehandlung erreicht werden soll, sondern auch dann, wenn dem Patienten eine sachgerechte Entscheidung zu ermöglichen ist, ob er eine ärztliche Behandlung unterlassen kann.
In der Praxis stellt sich immerwieder die Frage, wie weit denn die Aufklärung gehen muß. Generell kann man dazu sagen, daß einerseits das Recht des Patienten auf Selbstbestimmung als auch auf sein Wohl gewahrt bleiben muß, und daß andererseits die vom Arzt zu erwartende Aufklärung realistischerweise erbringbar bleiben muß. Zwischen diesen beiden Gegenpolen wird sich die Aufklärung abspielen müssen, wobei es auf die jeweiligen Gegebenheiten des Einzelfalles ankommt.
Dabei wird der Grad der Verständigkeit des Patienten und seiner seelischen Verfassung, die Art der Erkrankung und der vorgesehenen Behandlung, mögliche Risken und Komplikationen, aber auch mögliche alternative Behandlungsmethoden, ausschlaggebend sein.
Nach nunmehr gesicherter Judikatur hat sich der Arzt in erster Linie am Wohl des Patienten zu orientieren und erst in zweiter Linie auf dessen Selbstbestimmungsrecht Bedacht zu nehmen.
Noch ein weiteres Urteil des OGH möchte ich Ihnen näher bringen:
Die ärztliche Aufklärungspflicht ist umso umfassender, je weniger vordringlich oder gar geboten der Eingriff aus Sicht eines vernünftigen Patienten ist. In einem solchen Fall ist Aufklärung über mögliche Risken selbst dann geboten, wenn die nachteiligen Folgen wohl erheblich, jedoch weniger wahrscheinlich sind.
Die Aufklärungspflicht ist bei Vorliegen typischer, mit der Heilbehandlung verbundener Risken verschärft. Auf sie ist auch bei Seltenheit ihres Eintritts hinzuweisen.
An der Rsp, wonach den Arzt im Fall der Verletzung der Aufklärungspflicht die Beweislast dafür treffe, dass der Patient auch bei ausreichender Aufklärung die Zustimmung zum Eingriff erteilt hätte, wird festgehalten.
OGH 23.2.1999, 4 Ob 335/98p
Bei der Aufklärungsverpflichtung muß man von folgenden Kriterien ausgehen:
a) Risikohäufigkeit und typisches Risiko
Auf typische Risken einer Operation ist unabhängig von der statistischen Wahrscheinlichkeit immer hinzuweisen, also auch dann, wenn ihr Eintritt eher selten ist.
Damit ist bei Vorliegen einer typischen Gefahr die Aufklärungsverpflichtung verschärft.
Auf objektiv unbedeutende Risken oder Nebenwirkungen braucht nur dann hingewiesen werden, wenn für den Arzt erkennbar ist, daß diese aus besonderen Gründen für den Patienten bedeutsam sind.
Aber auch das typische Risiko muß von einiger Erheblichkeit und dadurch geeignet sein, die Entscheidung des Patienten zu beeinflussen.
b) Dringlichkeit des Eingriffs
Ist der Eingriff zwar medizinisch empfohlen aber nicht eilig, so ist grundsätzlich eine umfangreiche Aufklärung notwendig.
c) Persönlichkeitsstruktur des Patienten
Wenn eine Operation unbedingt geboten ist, hat der Arzt auf Grund der besonderen Persönlichkeitsstruktur seines Patienten abzuwägen, ob er diesen durch eine zu umfangreiche Aufklärung verunsichern, und damit unter Umständen bewirken könnte, daß sich der Patient nicht zur Operation entschließt, was wiederum bedeutet, daß hier der Patient zwar den Risken der Operation und ihrer Folgen entgeht, dadurch aber die oft ungleich größeren Risken einer Unterlassung der Operation auf sich nehmen muß.
Schlußfolgerung:
Die Aufklärung hat daher umso weniger umfassend zu sein, je notwendiger der Eingriff in die Gesundheit des Patienten ist.
d) Behandlung durch mehrere Ärzte
Im Zuge der Arbeitsteilung zwischen mehreren Ärzten trifft grundsätzlich jeden die Aufklärungspflicht. Es genügt aber eine stufenweise Aufklärung. Der behandelnde Arzt muß sich daher vergewissern, ob und inwieweit die Aufklärung durch andere Ärzte schon vorgenommen wurde.
e) Revers
Die bloße Unterfertigung eines Reverses ohne entsprechende Aufklärung reicht nicht aus.
f) Aufklärung bei medikamentöser Behandlung
Die Aufklärungsverpflichtung gilt natürlich nicht nur bei operativen Eingriffen, sondern auch bei medikamentöser Heilbehandlung. Die Aufklärungsverpflichtung wird insbesondere dann zu bejahen sein, wenn das einzunehmende Medikament massiv in den menschlichen Organismus eingreift, oder eine echte Gesundheitsschädigung des Patienten zur Folge haben könnte.
Um seiner Aufklärungsverpflichtung nachkommen zu können, muß der Arzt über allfällige Nebenwirkungen eines Medikaments und das Vorliegen von Kontraindikationen unterrichtet sein. Er ist daher verpflichtet, sich anhand der Fachliteratur auf dem laufenden zu halten und sich fortzubilden.
Der bloße Verweis auf den Beipackzettel vermag nicht die ärztliche Aufklärungsverpflichtung zu ersetzen und entlastet daher den Arzt grundsätzlich nicht!
TopZum Abschluß soll noch auf eine wichtige und wesentliche Verpflichtung im Zusammenhang mit dem ärztlichen Beruf hingewiesen werden. Es handelt sich hier um die Dokumentationspflicht.
Bis vor einiger Zeit war es gesetzlich so geregelt, daß die Führung von Krankengeschichten verpflichtend nur im Krankenhaus vorgeschrieben waren. Seit der letzten Ärztegesetz-Novelle wurde in einem neuen § 22a ÄG diese Dokumentationsverpflichtung auch auf die anderen Bereiche ärztlicher Tätigkeit ausgedehnt.
"(1) Der Arzt ist verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person, insbesondere über den Zustand der Person bei Übernahme der Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf sowie über Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneispezialitäten und der zur Identifizierung dieser Arzneispezialitäten und der jeweiligen Chargen im Sinne des § 26 Abs.7 des Arzneimittelgesetzes, BGBl.Nr.158/83, erforderlichen Daten zu führen und hierüber der beratenen oder behandelten oder der zu ihrer gesetzlichen Vertretung befugten Person alle Auskünfte zu erteilen........................................................
(3) Die Aufzeichnungen sowie die sonstigen der Dokumentation im Sinne des Abs.1 dienlichen Unterlagen sind mindestens 10 Jahre, aufzubewahren."
Die Rechtsprechung hat zusätzlich festgestellt, daß der Arzt nicht nur verpflichtet ist, über den Inhalt der Krankengeschichte Auskünfte zu erteilen, sondern daß dem Patienten auf Verlangen Kopien der Krankengeschichte herauszugeben sind.
Was ist nun die Konsequenz dieser Dokumentationspflicht ?
Wenn der Arzt seine Dokumentationspflicht verletzt, so hat dies im allfälligen Prozeß beweisrechtliche Konsequenzen, die dazu führen, daß dem Patienten eine der Schwere der Dokumentationspflicht verletzende Beweiserleichterung zugute kommt, um auch für die Prozeßführung eine gerechtere Rollenverteilung im Arzt-Patienten-Verhältnis zu schaffen. Diese Beweiserleichterung hilft dem Patienten insoweit, als sie die Vermutung begründet, daß eine nicht dokumentierte Maßnahme vom Arzt nicht getroffen worden ist. Dies stellt der OGH ausdrücklich fest:
"Der Arzt ist verpflichtet, den Operationsverlauf zu dokumentieren. Zweck der ärztlichen Dokumentationspflicht sind Therapiesicherung, Beweissicherung und Rechenschaftslegung; alle wesentlichen diagnostischen Ergebnisse und therapeutische Maßnahmen müssen spätestens am Ende des einzelnen Behandlungsabschnitts aufgezeichnet werden."
OGH 25.1.1994, 1 Ob 532/94 - JBl 1995, 245: - "Nervus Radialis"
Die Klägerin war in der Beweglichkeit des rechten Ellbogengelenkes stark beeinträchtigt. Sie stimmte daher einer operativen Ellbogenrevision zu. Die Operation wurde von einem Facharzt in teilweiser Anwesenheit eines Professors und unter Assistenz eines Famulanten durchgeführt. Bei der verwendeten Arthotomie musste der nervus radialis mit einem Haken weggehalten werden. Die Operation verlief zufriedenstellend, doch war der Nerv durch den Haken so geschädigt worden, dass ständig Lähmungen auftraten. Es ist allerdings nicht klar, ob der Famulant oder der Professor den Haken gehalten hatten. Die Klägerin begehrt S 250.000,-- an Schmerzensgeld.
- Jeder Patient hat Anspruch auf die nach dem Stand der Wissenschaft sichersten Maßnahmen zur Abwendung bekannter Operationsgefahren (so auch SZ 62/125).
- Das Heranziehen eines Famulanten zu Assistenzleistungen bei Operationen der vorliegenden Art war immer schon und ist nunmehr ausdrücklich durch § 22 ÄrzteG (jetzt § 49 ÄG) untersagt.
- Allerdings war unklar, ob der Famulant oder ein Professor den Haken gehalten hatten. Das Berufungsgericht nahm daher an, dass die Klägerin ihrer Beweispflicht nicht nachgekommen sei.
- Anders der OGH. Im Operationsbericht scheine nur der Famulant auf, nicht aber der Professor. Operationsberichte seien Dokumentationen, die nicht nur der Gedächtnisstütze des Arztes dienen, sondern die durch den Behandlungsvertrag ausdrücklich geschuldet werden.
- Die vorliegende Lückenhaftigkeit der Dokumentation stellt eine Sorgfaltswidrigkeit dar, die eine Beweislastumkehr rechtfertigt. Demnach gilt eine nicht dokumentierte Maßnahme als nicht vorgenommen. Da der Professor nicht aufscheint, hat er den Haken auch nicht gehalten.
- Da demnach der Famulant den Haken gehalten hat, stellt dies eine Verletzung fachgerechter Behandlung dar.
Schlußfolgerung: - Es kann nur geraten werden, alle für den jeweiligen Behandlungsfall relevanten Umstände zu dokumentieren, weil sonst in einem allfälligen Haftungsprozeß der Arzt die eindeutig schlechtere Rolle hat!
Topa) Hier möchte ich auf die fahrlässige Körperverletzung nach § 88 StGB hinweisen:
(1) Wer fahrlässig einen anderen am Körper verletzt oder an der Gesundheit schädigt, ist mit Freiheitsstrafe bis zu drei Monaten oder mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen zu bestrafen.
(2) Trifft den Täter kein schweres Verschulden und ist entweder 1. die verletzte Person mit dem Täter in auf- oder absteigender Linie verwandt oder verschwägert oder sein Ehegatte, sein Bruder oder seine Schwester oder nach § 72 Abs.2 wie ein Angehöriger des Täters zu behandeln,
2. der Täter ein Arzt, die Körperverletzung oder Gesundheitsschädigung in Ausübung der Heilkunde zugefügt worden und aus der Tat keine Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit von mehr als vierzehntägiger Dauer erfolgt,
3. der Täter eine im Krankenpflegefachdienst, in medizinisch-technischen Diensten oder im Sanitätshilfsdienst tätige Person, die Körperverletzung oder Gesundheitsschädigung in Ausübung eines dieser Berufe zugefügt worden und aus der Tat keine Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit von mehr als vierzehntägiger Dauer erfolgt, oder
4. aus der Tat keine Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit einer anderen Person von mehr als dreitägiger Dauer erfolgt, so ist der Täter nach Abs.1 nicht zu bestrafen.
(3) In den im § 81 Z.1 und 2 bezeichneten Fällen ist der Täter mit Freiheitsstrafe bis zu sechs Monaten oder mit Geldstrafe bis zu 360 Tagessätzen zu bestrafen.
(4) Hat die Tat eine schwere Körperverletzung (§ 84 Abs.1) zur Folge, so ist der Täter mit Freiheitsstrafe bis zu 6 Monaten oder mit Geldstrafe bis zu 360 Tagessätzen, in den im § 81 Z.1 und 2 bezeichneten Fällen aber mit Freiheitsstrafe bis zu 2 Jahren zu bestrafen."
b) fahrlässige Tötung nach § 80 StGB:
"Wer fahrlässig den Tod eines anderen herbeiführt, ist mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr zu bestrafen.
Top"(1) Wer einen anderen ohne dessen Einwilligung, wenn auch nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft, behandelt, ist mit Freiheitsstrafe bis zu sechs Monaten oder mit Geldstrafe bis zu 360 Tagessätzen zu bestrafen.
(2) Hat der Täter die Einwilligung des Behandelten in der Annahme nicht eingeholt, daß durch den Aufschub der Behandlung das Leben oder die Gesundheit des Behandelten ernstlich gefährdet wäre, so ist er nach Abs.1 nur zu bestrafen, wenn die vermeintliche Gefahr nicht bestanden hat und er sich dessen bei Aufwendung der nötigen Sorgfalt (§6) hätte bewußt sein können.
(3) Der Täter ist nur auf Verlangen des eigenmächtig Behandelten zu verfolgen."
Der in § 110 StGB geregelte Tatbestand liegt dann vor, wenn die Willensfreiheit des Patienten mißachtet wird und demnach ist ein Arzt, der einen Patienten gegen seinen Willen behandelt, strafbar.
Dies ist Ihnen als Ärzten vermutlich bekannt, vielleicht nicht ganz so klar ist auf den ersten Blick, daß eine rechtswirksame Einwilligung des Patienten eine entsprechende Aufklärung voraussetzt, wodurch die Verletzung der Aufklärungspflicht - eine der häufigsten Ursachen für Zivilrechtsstreitigkeiten - plötzlich eine strafrechtliche Komponente erhält. Die Verletzung der Aufklärungspflicht als solches ist strafrechtlich irrelevant, da - wie bereits gesagt - nur der Behandlungsfehler im weitesten Sinne zu einer fahrlässigen Körperverletzung oder Tötung führen kann.
Man kann sich allerdings durch die Verletzung der Aufklärungspflicht nach § 110 StGB strafbar machen, ein Faktum, das vielleicht nicht so allgemein bekannt ist und worauf ich Sie daher gesondert hinweisen will, wobei ich Ihnen natürlich den Stehsatz zur Aufklärungspflicht nicht verheimlichen bzw. in Erinnerung rufen will: "Je dringender die Behandlung, umso weniger strenge Anforderungen sind an die Einwilligung zu stellen."
Am einen Ende der Skala sind somit kosmetische Operationen mit maximaler Aufklärungspflicht, am anderen die Eingriffe bei einem bewußtlos eingelieferten Schwerverletzten nach einem Verkehrsunfall mit dem Erfordernis von sofortigen Maßnahmen zur Lebensrettung.
Zu bedenken ist in diesem Zusammenhang aber auch aus zivilrechtlicher Sicht, daß die Aufklärung auch unter Berücksichtigung der psychischen Auswirkungen auf den Patienten zu erfolgen hat und eine vollständige Aufklärung unter Umständen mehr schaden als nützen kann, nämlich dann, wenn der Patient die Einwilligung zur Behandlung aufgrund der Aufklärung nicht erteilt.
Dessen ungeachtet ist der Arzt verpflichtet, den Patienten darüber vollständig zu informieren, was er vorhat, lediglich die Gründe, warum eine Maßnahme sein muß, darf er dem Patienten, vor allem bei terminalen Erkrankungen, vorenthalten, man nennt dies das therapeutische Privileg.
In diesem Zusammenhang gestatte ich mir auch den Hinweis, daß die Verweigerung der Einwilligung in eine Behandlung bei eigenberechtigten Personen, die im Vollbesitz ihrer geistigen Kräfte sind, grundsätzlich und damit sohin auch bei Lebensgefahr zu respektieren sind.
Behandelt ein Arzt dennoch, so ist dies jedenfalls rechtswidrig iS einer eigenmächtigen Heilbehandlung nach § 110 StGB, wobei der Arzt jedoch allenfalls wegen entschuldigenden Notstandes nach § 10 StGB exkulpiert sein kann. Sie wissen, daß Sie bei Minderjährigen oder nicht eigenberechtigten Personen die Einwilligung des Erziehungsberechtigten oder Sachwalters einzuholen haben.
Abschließend lassen sich zur strafrechtlichen Verantwortlichkeit aus der Judikatur des Obersten Gerichtshofes folgende Leitsätze darlegen:
- Die Beurteilung einer objektiven Sorgfaltspflicht ergibt sich aus dem Vergleich mit dem Verhalten einer gedachten Maßfigur aus dem Verkehrskreis des Täters, wobei streng auf ein ex-ante-Urteil abzustellen ist.
- Das Vorliegen oder Nichtvorliegen der Gefährlichkeit einer Handlung ist ausschließlich auf der Grundlage derjenigen Faktoren zu beurteilen, die dem sachkundigen Beobachter bereits im Zeitpunkt der Handlungsvornahme erkennbar waren.
Würde man auch erst später erkennbar werdende Umstände berücksichtigen, so würde dies die Ausübung des ärztlichen Berufes in der Tat schlechthin unmöglich machen. - Im Bereich der horizontalen Arbeitsteilung können Angehörige eines Teams grundsätzlich auf das ordnungsgemäße Verhalten der anderen vertrauen. Lediglich bei Auftreten konkreter Anhaltspunkte für ein unklares oder mehrdeutiges Verhalten eines Kollegen verliert der Vertrauensgrundsatz seine Bedeutung.
Diese Grundsätze sind deshalb besonders wichtig, da - wie sich in der Praxis zeigt - nachkommende Gutachter derartige rechtliche Überlegungen außer Acht lassen und aus der Sicht eines ex-post-Betrachters glauben, Ursachen und Wirkungen vermeintlicher Fehler gewissermaßen unbedingt aufdecken zu müssen.
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