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Das Wahlarztreferat (Kurienreferat niedergelassene Ärzte)

 
Ansprechpartner

Referentin: Dr. Erika Pirich
Sekretariat: Jutta Neumeister

Telefon51501/1272
Fax51501/1450
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Informationen | Definition Wahlärztin oder -arzt | Information der PatientInnen | Die Honorarnote | Ausbildungsnachweise | Kostenersatz | Ausschluss der Kostenerstattung | Genehmigungspflichtige Leistungen | Ausstellung von Rezepten | Überweisungen, Zuweisungen und Verordnungen | Abschließende Bemerkungen | § 28 Kostenerstattung bei Inanspruchnahme von Wahlärzten oder Wahl-Gruppenpraxen | § 3 Abs 1 Rezeptpflichtgesetz

Informationen
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Informationen zu Registrierkassen, Finanzministerium
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Schätzhilfe für das Jahr
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CT-Zuweisung
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MR-Zuweisung
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Honorarnote
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Vortrag "ELGA und WahlärztInnen"
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Burnout Fragebogen, 18.Wahlärzte Jour fixe, Prof Dr. Lalouschek
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Barrierefreiheit in Arztordinationen (PDF)
Preisgestaltung für WahlärztInnen (Mag. Peter Stepanek) (PDF)
Faxklappenverzeichnis WGKK und kleine Kassen (PDF)
ÖÄK-Richtlinie Arzt und Öffentlichkeit (PDF)
ÖÄK-Richtlinie Schilderordnungbitte klicken
Erstatttungskodex - EKObitte klicken
Qualitätssicherungsverordnung und
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Hygieneverordnung bitte klicken
Desinfektionsmittelliste, Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizinbitte klicken
Verbund für Angewandte Hygiene
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Vortrag Ärztekompass
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Definition Wahlärztin oder -arzt

Bevor man sich mit der Berufsausübung als Wahlärztin oder -arzt beschäftigen kann, ist vorab die Frage zu klären, was Wahlärzte überhaupt sind beziehungsweise wie man dazu wird. Die Antwort darauf ist überraschend einfach: Wahlärztin oder -arzt wird man automatisch, wenn man eine Ordination eröffnet und mit keiner Krankenkasse einen Vertrag erhält.

Hat man mit keiner Krankenkasse einen Vertrag, so ist man Wahlärztin oder -arzt für alle Kassen. Hat man nur mit bestimmten Krankenkassen einen Vertrag, so ist man für alle übrigen Krankenkassen Wahlärztin oder -arzt. Das heißt: Niedergelassene Ärzte mit Kassenverträgen zu den kleinen Kassen sind auch Wahlärzte, aber nur im Verhältnis zur Wiener Gebietskrankenkasse.

Für die Tätigkeit als Wahlärztin oder -arzt bedarf es weder einer Zulassung noch der Genehmigung einer Behörde. Wahlärzte können den Standort der Ordination frei wählen, genauso wie das Leistungsspektrum (abhängig von der bisherigen Ausbildung) und die Ordinationszeiten. Benötigt wird ausschließlich das Ius practicandi für Allgemeinmedizin oder als Fachärztin oder -arzt eines Sonderfaches. Lediglich der Ordinationsstandort und der Tätigkeitsbeginn müssen der Ärztekammer gemeldet, nicht aber von ihr genehmigt werden.

Seit dem Inkrafttreten des Bundes-Behindertengleichstellungsgesetzes besteht die Verpflichtung, "die Diskriminierung von Menschen mit Behinderung zu beseitigen oder zu verhindern". Nach Rechtsansicht des Bundesministeriums für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz findet das Gesetz auch auf Arztordinationen Anwendung, sodass die vorgesehenen Regelungen zur Barrierefreiheit bis spätestens 1. Jänner 2016 für Patienten berücksichtigt sein müssen.
Es ist aber zu beachten, dass es Ausnahmen gibt, z.B. wenn der Abbau von Barrieren aufgrund von Denkmalschutz nicht möglich oder der einzelnen Ärztin bzw. dem einzelnen Arzt wegen einer unverhältnismäßigen Belastung nicht zumutbar ist. Ebenso ist die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen und im Einzelfall detailliert zu prüfen.

(siehe auch Qualitätssicherungsverordnung 2012).

Auch Wahlärzte müssen – so wie bei jeder Ordinationsanmeldung – mögliche dienstrechtliche (beispielsweise Meldung von Nebenbeschäftigungen) oder mietrechtliche Fragestellungen noch vor Ordinationseröffnung beachten. Auch ist ein Ordinationsschild anzubringen, das auf die Tätigkeit als Wahlärztin oder -arzt hinweist.

Natürlich kann auch durch eine entsprechende Einschaltung im Telefonbuch oder in Zeitungen auf den Umstand der Ordinationseröffnung aufmerksam gemacht werden. Die dazu geltenden Werbebeschränkungen nach einer entsprechenden Richtlinie der Österreichischen Ärztekammer sind dabei jedenfalls zu beachten.

Information der PatientInnen

Wahlärzte haben keine Kassenverträge zu den Krankenversicherungsträgern. Patienten von Wahlärzten sind daher gleichsam Privatpatienten. Das bedeutet, dass bei der Behandlung keinerlei Restriktionen der Krankenkassen bestehen.
Es ist sinnvoll, dass die Wahlärztin oder der -arzt seine/ihre Patienten über die Art der vorzunehmenden Maßnahmen sowie deren medizinischen Indikation und Notwendigkeit genau aufklären, haben doch Patienten bei Wahlärzten sämtliche Kosten der Behandlung vorerst einmal selbst zu tragen.
Verständlich ist, dass die refundierten Tarife den Kostenaufwand und Zeitrahmen einer Wahlarzt-Ordination kaum decken können.
Daher ist es sinnvoll und notwendig, die Patientin oder den Patienten über voraussichtliche Kosten und Selbstbehalte im Vorhinein zu informieren.

Dies hilft, in späterer Folge unliebsame Diskussionen zu vermeiden.

Die Honorarnote

Den Patienten wird von Wahlärzten eine Rechnung ausgestellt – üblicherweise nach Beendigung der Behandlung ( Honorarnote zum Downloaden ). Die Rechnung ist von den Patienten zu bezahlen und wird danach bei der Krankenkasse mit dem Antrag auf Kostenersatz eingereicht. Dieser an sich einfache Vorgang eines Kostenersatzes, wie er in der Versicherungswirtschaft üblich ist, bereitet aber oft große Schwierigkeiten, die man bei näherer Beschäftigung mit der Materie vermeiden kann.

Patienten sind umso zufriedener, je mehr sie von der Sozialversicherung zurückerhalten, also je geringer die Differenz zwischen Honorar und Rückersatz der Sozialversicherung ist. Es liegt also auch im wahlärztlichen Interesse, dass Patienten möglichst rasch und möglichst viel von der Krankenkasse zurückerhalten.

Wichtig: Durch das sogenannte Zessionsrecht ist es nur Patienten gestattet, um Kostenersatz anzusuchen – ein Ansuchen durch Ärzte ist derzeit nicht möglich!

Nach den internen Richtlinien der Sozialversicherung wird ein Rückersatz dann gewährt, wenn folgende Inhalte auf der Honorarnote angefügt sind:
  • Vor- und Familienname, Wohnadresse und Versicherungsnummer des Anspruchsberechtigten (bei Behandlung von Angehörigen auch dessen Daten)
  • Ausstellungsdatum der Honorarnote
  • Diagnose sowie genaue Angaben über die ärztlichen Leistungen

Während die ersten beiden Punkte formaler Natur sind, ist der dritte Punkt finanziell entscheidend. Nach den Bestimmungen des Sozialversicherungsrechts erhalten Patienten maximal jene Kosten erstattet, die von der Krankenkasse zu zahlen wären, hätten sie einen Vertragsarzt konsultiert. Daher sollten auch Wahlarzt-Honorarnoten nach den Kriterien der Honorarordnung für Vertragsärzte erstellt werden. Dies setzt aber voraus, dass man diese Honorarordnung vor allem in Bezug auf die Sonderleistungen sehr genau kennt.

Die Honorarordnungen für alle Kassen können Sie in der Rubrik Honorare downloaden.

Bei der Erstellung der Honorarnote sollte daher in Hinblick auf die erbrachten Einzelleistungen darauf geachtet werden, dass man Sonderleistungen, die auch bei den Vertragsärzten vorgesehen sind, in derselben Terminologie mit Angabe der jeweiligen Positionsziffer auf der Rechnung gesondert anführt (80-Prozent-Regel, siehe unten). Ebenfalls sollte auf der Honorarnote ein Vermerk angeführt sein, an welchen Tagen die Ordination stattfand.
Da Ärzte nicht vorsteuerabzugsberechtigt sind, ist ohne Mehrwertsteuer/Umsatzsteuer abzurechnen.

Als Grundsatz kann hier gelten: Je umfassender die Honorarnote ist und je ähnlicher sie der Abrechnung eines Vertragsarztes gleichkommt, desto leichter ist es für Patienten, zu einem optimal hohen Rückersatz bei der Krankenkasse zu kommen.

Weiters ist es ratsam, Patienten auf die quartalsmäßige Abrechnung der Krankenkassen hinzuweisen: Eine Ordination im Jänner, wird frühestens im April refundiert. Dies kann zu einer Verärgerung von Patienten führen.

Ausbildungsnachweise

Bei Leistungen, für die eine spezielle Ausbildung notwendig ist (z.B. Ultraschall), verlangen die Kassen auch von Wahlärzten für die Rückvergütung entsprechende Ausbildungsnachweise.

Für die Gesundenuntersuchung können nach entsprechender Schulung Lungenfachärzte, Internisten und Allgemeinmediziner auch in der Rolle als Wahlarzt Verträge mit den Krankenkassen abschließen, und diese direkt mit den Kassen verrechnen.

Damit Wahlärzte nicht immer wieder einzeln gegenüber den Kassen ihre Ausbildung nachweisen müssen, hat es die Wiener Ärztekammer übernommen, wie bei den Vertragsärzten auch bei den Wahlärzten die Qualifikation zu überprüfen und an die Kassen zu melden. Dabei ist es sinnvoll, den jeweiligen Sektionen mitzuteilen, welche Leistungen erbracht werden sollen. Gleichzeitig ist eine Dokumentation (Zeugnisse, Kurse, etc.) beizulegen, die dies bestätigt, und eine Gerätebeschreibung.

Kostenersatz

Die Krankenkassen gewähren erst Rückersatz, wenn Patienten die wahlärztliche Leistung auch bezahlt haben. Die Vorlage der Rechnung allein reicht nicht. Patienten müssen gegenüber der Kasse auch nachweisen, dass die angefallenen Kosten tatsächlich bezahlt wurden: durch Vorlage einer Zahlungsbestätigung (Quittung), eines Erlagscheinabschnitts oder eines Kontoauszugs. Diese Bestätigung über die Bezahlung der ärztlichen Leistung ist gemeinsam mit der Honorarnote – im Original – bei der Kasse einzureichen.

Die Höhe der Kostenrückerstattung ist bei den Krankenkassen unterschiedlich. In Anbetracht der Tatsache, dass der überwiegende Teil der Patienten bei der Wiener Gebietskrankenkasse versichert ist, sollten hier vor allem die Regelungen der Wiener Gebietskrankenkasse dargestellt werden.

Patienten in Wien erhalten maximal 80 Prozent von dem, was die Kasse einer Vertragsärztin oder einem -arzt zahlen würde, hätte die Patientin oder der Patient einen solchen aufgesucht. Ausnahme sind die Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen, welche zu 100 Prozent refundiert werden.

Wurde z.B. vom internistisch tätigen Wahlarzt eine Echokardiographie durchgeführt, so erhalten Patienten als Rückersatz 80 Prozent dessen, was die Vertragsärztin oder -arzt als Vertragsarzthonorar erhalten hätte, wenn sie die Sonographie durchgeführt hätten. Wahlärzte müssen einen Nachweis der sonographischen Ausbildung bei der Ärztekammer, welche diesen bei den Versicherungen einreicht, vorlegen, ansonsten wird diese Leistung nicht rückvergütet.

Eine Besonderheit für Allgemeinmediziner und allg. Fachärzte (nicht Zuweisungsfächer und Phys. Medizin) gilt hinsichtlich der Fallpauschale. Hier wird pro Quartal für die 1. Konsultation € 6,--, für die 2. Konsultation € 6,-- und für die 3. Konsultation € 2,99 an den Patienten als Rückersatz ausgezahlt.

Die jeweiligen Tarifpositionen entnehmen Sie bitte der aktuellen Wahlarzt-Honorar-Liste.

Zu beachten ist dabei jedenfalls, dass sich die Krankenkasse strikt an die Honorarordnungen der Vertragsärzte hält. Ist eine Leistung in der Honorarordnung nicht enthalten (Beispiel: Akupunktur), so kann die Krankenkasse nach bestimmten Voraussetzungen einen Teil der Kosten erstatten. Es empfiehlt sich daher (wie bereits unter Punkt Honorarnote beschrieben), bei der Ausstellung der Wahlarzt-Honorarnote sich an der Bezeichnung der Krankenkassen-Tarifpositionen zu orientieren.

An dieser Stelle ist zu erwähnen, dass die Gebietskasse das Recht hat, Abrechnungen der Kassenärzte zu prüfen. Mittlerweile kommt es aber auch zu Überprüfungen von Wahlärzten seitens der GKK mittels Patientenbefragungen. Ferner haben Wahlärzte auch bereits Vorladungen zur Überprüfung des Abrechnungsverhaltens erhalten. Ziel dieser GKK-Überprüfungen ist es, zu prüfen, ob Wahlärzte nicht erbrachte Leistungen auf die Honorarnoten schreiben, um hier den Patienten einen höheren Rückersatz zu ermöglichen. Achten Sie daher darauf, dass Sie nur jene Leistungen auf Honorarnoten schreiben, die Sie auch erbracht und dokumentiert haben. Dennoch ist in diesem Zusammenhang zu erwähnen, dass in Bezug auf die Kostenrückerstattung kein wie immer geartetes Vertragsverhältnis zwischen Wahlärzten und der Sozialversicherungsträger besteht.
Sie müssen daher solchen Vorladungen und Aufforderungen zur Dokumentationsübermittlung NICHT nachkommen. Bekommen Sie eine solche Aufforderung, empfiehlt es sich aber jedenfalls zuallererst, Beratung und Hilfe bei der Rechtsabteilung der Ärztekammer für Wien bzw. in der Kurie Niedergelassene Ärzte einzuholen.

Ausschluss der Kostenerstattung

In internen Vorschriften regeln die Sozialversicherungen jene Fälle, in denen eine Kostenerstattung gänzlich ausgeschlossen ist. Wieder wird die Regelung der Gebietskrankenkasse näher dargestellt.

Nach den Regelungen der Krankenordnung der Wiener Gebietskrankenkasse können innerhalb eines Quartals nicht gleichzeitig Allgemeinmediziner beziehungsweise Fachärzte als Vertragsärzte und zusätzlich Allgemeinmediziner beziehungsweise Fachärzte desselben Sonderfaches als Wahlärzte in Anspruch genommen werden. Holen sich also Patienten bei Wahlärzten im selben Quartal zum Beispiel eine "second opinion" ein, so erhalten sie von der Krankenkasse keinen Kostenersatz mehr. Gleiches gilt, wenn Patienten zwei fachgleiche Wahlärzte in einem Quartal aufsuchen oder im selben Quartal in ein GKK-Ambulatorium und fachgleiche Wahlarztordination gehen. Bei der Inanspruchnahme von zwei fachgleichen Wahlärzten refundiert die Krankenkasse jene Honorarnote, welche von der Patientin oder dem Patienten zuerst eingereicht wurde.

Ausnahme: Falls jedoch durch die zweite fachgleiche Kollegin oder Kollegen eine Leistung erbracht wird, die der erste nicht anbietet, kann auch die Leistung der zweiten fachgleichen Kollegin oder Kollegen refundiert werden. Beispiel: Internisten mit Kardiologie, Internisten mit Gastroskopie.

Genehmigungspflichtige Leistungen

Bei Leistungen, die laut Honorarordnung genehmigungspflichtig sind, werden Patienten Behandlungskosten nur dann erstattet, wenn für diese Leistung eine vorhergehende Genehmigung durch die Kasse eingeholt wurde. Dabei ist zu beachten, dass die Genehmigung zeitlich vor der Erbringung der Leistung einzuholen ist.

In letzter Zeit achtet insbesondere die Wiener Gebietskrankenkasse bei der psychotherapeutischen Medizin (Pos.Ziff. 758) sehr genau auf die rechtzeitige Beantragung der Genehmigung. So verlangt die Wiener Gebietskrankenkasse, dass die Bewilligungen für psychotherapeutische Sitzungen bei Wahlärzten jeweils im Vorhinein für das kommende Quartal einzuholen sind (Beispiel: für das 3. Quartal spätestens am 30. Juni, usw.).

Die Genehmigungen erfolgen durch den medizinischen Dienst der Sozialversicherungen (üblicherweise Bezirksstellen). Natürlich gibt es auch die Möglichkeit, Patienten sowohl den Schriftwechsel als auch die Wege abzunehmen, indem Wahlärzte selbst die entsprechenden Schritte für ihre Patienten setzen.

Zu beachten: Die entsprechenden Anträge müssen im Namen der Patienten gestellt und auch von ihnen unterfertigt werden. Erste-Hilfe-Leistungen sind grundsätzlich von einer Genehmigungspflicht ausgeschlossen.

Krankmeldungen von Wahlärzten haben privatrechtliche Gültigkeit, kassenrechtlich gültig werden sie nur durch Bewilligung eines Chefarztes der jeweiligen Bezirksstelle.

Ausstellung von Rezepten

Selbstverständlich steht es Wahlärzten frei, Rezepte auszustellen. Allerdings müssen die dafür vorgesehenen Rezeptformulare verwendet werden, da die entsprechenden Kassenformulare nicht zugelassen sind. Medikamente aus dem gelben oder roten Bereich des EKO-Kodex sind bewilligungspflichtig. Die einschlägigen Mindesterfordernisse für Rezepte sind im folgenden Anhang zum Rezeptpflichtgesetz nachzulesen.

Was alles auf dem Arztstempel zu stehen hat, ist nicht gesondert geregelt. Allerdings sollten zumindest Name, Titel, Fachrichtung sowie die Ordinationsadresse und die Telefonnummer auf dem Stempel aufscheinen.

Überweisungen, Zuweisungen und Verordnungen

Ähnliches wie für Rezepte gilt auch für Überweisungen, Verordnungen und Zuweisungen. Da die von Wahlärzten ausgestellten Kassenformulare für die Krankenkassen keine Gültigkeit haben, sind auch hier private Formulare zu verwenden. Auch hier gilt der Grundsatz, dass sich Wahlärzte an die Regelungen der Vertragsärzte zu halten haben.
Dies bedeutet, dass Fachärzte für Radiologie, Physikalische Medizin, Pathologie beziehungsweise medizinische und chemische Labordiagnostik (beziehungsweise Institute, die solche oder ähnliche Leistungen, z.B. CT, MR, anbieten) im Regelfall nur mit einer Zuweisung in Anspruch genommen werden dürfen. CT und MR sind bewilligungspflichtig.

Abschließende Bemerkungen

Wie das bisher Gesagte sehr eindringlich zeigt, ist auch beim Wahlärztesystem die genaue Kenntnis der Bestimmungen für Vertragsärzte und der entsprechenden Honorarordnungen anzuraten. Ebenso ist es sinnvoll, dass auch Wahlärzte mit den Einrichtungen der Sozialversicherungsträger, im Besonderen mit den nächstgelegenen Einrichtungen des ärztlichen Dienstes, in regelmäßigem Kontakt stehen. Ein Kontakt mit den benachbarten Apotheken und Labors ist ebenfalls anzuraten.

Die Honorargestaltung für Ärzte ohne Kassenvertrag ist gesetzlich nicht limitiert. Daher steht Wahlärzten auch der Weg offen, auf die Bestimmungen für Vertragsärzte überhaupt keine Rücksicht zu nehmen und ausschließlich privat zu ordinieren. In diesem Fall sollten Ärzte aber Patienten über diesen Umstand im Vorhinein informieren.
Weitere Anfragen richten Sie bitte an die Rechtsabteilung der Ärztekammer für Wien, Telefon 01/515 01/1217 oder 1218 DW.

§ 28 Kostenerstattung bei Inanspruchnahme von Wahlärzten oder Wahl-Gruppenpraxen

Die/Der Anspruchsberechtigte hat der Wahlärztin oder -arzt oder der Wahl-Gruppenpraxis das vollständige Honorar vor Einreichung der Honorarnote bei der Kasse zu zahlen. Für die Kostenerstattung muss die/der Anspruchsberechtigte der Kasse die Originalhonorarnote übergeben. Die Honorarnote muss folgende Angaben enthalten:

  1. Vor- und Familienname der/des Anspruchsberechtigten,
  2. Versicherungsnummer,
  3. Wohnadresse,
  4. bei Behandlung einer/eines Angehörigen außerdem die unter Z 1 bis 3 angeführten Personaldaten der/des Angehörigen,
  5. die Zahlungsbestätigung, stattdessen kann auch der verwendete Einzahlungsnachweis (Zahlschein, Erlagschein, Kontoauszug) im Original übergeben werden; liegt kein Einzahlungsnachweis vor, kann im begründeten Einzelfall die/der Anspruchsberechtigte die Zahlung mit eigenhändiger Unterschrift bestätigen,
  6. das Ausstellungsdatum,
  7. genaue Angaben über die ärztlichen Leistungen, und zwar
    • die Diagnose und Therapie,
    • die Zahl der Ordinationen, Visiten, Nachtordinationen, Sonn- und Feiertagsordinationen und bei Sonn- und Feiertagsordinationen sowie Nachtvisiten und Nachtordinationen auch die entsprechende Begründung,
    • die Sonderleistungen, in Stichworten samt Positionsnummer des Kassenkatalogs
  8. das Datum, an dem die Leistungen erbracht wurden; bei Nachtvisiten und Nachtordinationen auch die Uhrzeit,
  9. bei Inanspruchnahme einer Wahl-Gruppenpraxis den Namen und das Fachgebiet der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes der Gruppenpraxis.

§ 3 Abs 1 Rezeptpflichtgesetz

Ein Rezept im Sinne des Bundesgesetzes hat zu enthalten:

  • Den Namen und Berufssitz des gemäß § 1 zur Verschreibung Berechtigten,
  • den Namen der Person oder der Krankenanstalt, für die das Medikament bestimmt ist,
  • die Bezeichnung des verordneten Arzneimittels,
  • die Darreichungsform, Menge und Stärke des verordneten Arzneimittels,
  • die Gebrauchsanweisung – bei Arzneispezialitäten jedoch nur dann, wenn die/der Verschreibende eine von der beigedruckten oder beigelegten Gebrauchsanweisung abweichende anordnet,
  • bei Verschreibungen für ein Kind dessen Geburtsjahr,
  • das Ausstellungsdatum und
  • die Unterschrift oder sichere elektronische Signatur des Verschreibenden.

Weitere Informationen erhalten Sie unter der Rubrik Honorare.

 

 
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